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石臺縣人民醫(yī)院 > 打擊欺詐騙保 維護醫(yī)保基金安全
醫(yī)保政策問答（一）作者:admin 閱讀： 發(fā)布時間：2020/5/26 14:02:37
如 何 參 保 繳 費
1.為什么要參加醫(yī)保？繳了費卻沒用到是不是虧了？ 答：我們每個人都面臨著不確定的疾病風(fēng)險，醫(yī)保就是用來防范化解醫(yī)療費用風(fēng)險的。基本原則是互助共濟，健康的人幫助生病的人，大家每人都拿出一小部分錢放到一起，匯成一個大的基金池，給有需要的人用，也就是“我為人人，人人為我”。以前沒用到醫(yī)保，不代表以后都用不到，只要參加了醫(yī)保，在生病需要用錢的時候，就可以獲得醫(yī)保的保障，用的就是這個基金池中大家一起出的錢。 也有的人仗著自己年輕，覺得身體好不需要參加醫(yī)保，可能因此蒙受巨大損失。比如包工頭小王拒絕參加醫(yī)保，去年得了癌癥，結(jié)果全部自費，四處借錢，掏了 20 多萬元，事后算算如果參加醫(yī)保，可能自己只需要掏幾萬元，后悔得不得了。所以參加醫(yī)保絕對不虧。
2、基本醫(yī)保有哪些類型？如何選擇適合自己的醫(yī)保？ 答：基本醫(yī)保是面向我國所有公民的，無論有沒有工作，都能參加醫(yī)保。目前我國基本醫(yī)保有兩種：職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。 職工醫(yī)保主要面向單位的職工，如果有了正式工作，就能夠在單位參加職工醫(yī)保；進城務(wù)工的農(nóng)民工也有權(quán)參加職工醫(yī)保，只要是有就業(yè)單位、簽訂勞動合同并與企業(yè)建立穩(wěn)定勞動關(guān)系的勞動者，用人單位應(yīng)依法按照國家規(guī)定明確繳費責(zé)任，為其參加職工基本醫(yī)療保險。 如果不是單位職工, 參加醫(yī)保有兩個選擇：第一個是參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，能夠在個人繳費基礎(chǔ)上享受財政補助；第二個還是職工醫(yī)保，不過是靈活就業(yè)人員的職工醫(yī)保，按照《社會保險法》第二十三條第二款規(guī)定，以個人身份參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。 大家可以根據(jù)自身的實際情況和需求，自行選擇參加職工醫(yī)保還是居民醫(yī)保。 3、職工醫(yī)保和居民醫(yī)保有什么區(qū)別？ 答：首先，繳費多少不同。職工醫(yī)保每月繳費一次，居民醫(yī)保每年繳費一次；累計算下來，職工醫(yī)保每年繳費會更多。 其次，享受待遇不同。職工醫(yī)保繳費多，享受的待遇也要比居民醫(yī)保高一些，比如報銷比例高一些，還有個人賬戶可以用來在門診看病、藥店買藥。 最后，職工醫(yī)保在繳納規(guī)定年限后能夠享受退休免繳待遇。居民醫(yī)保不存在免繳待遇，每年必須按時繳費才能夠享受待遇。
4、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保還有國家補貼！這項“福利”大家知道嗎？ 答：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，實行政府補貼和個人繳費相結(jié)合的籌資機制。與個人繳費相比，在整個居民醫(yī)保的籌資結(jié)構(gòu)中，財政補貼占了大頭。2017 年國家對每位參保人補貼了 450 元，2018 年國家對每位參保人補貼了 490 元，2019 年國家對每位參保人補貼了 520 元。 所以有些人 2019 年參加居民醫(yī)保的時候，雖然個人繳費為 250 元，但最終的醫(yī)保參保費用至少有 770 元（在某些地方，繳費和政府補貼的錢數(shù)會更高，770元只是最低線），可以說個人實際只繳納了較小的比例，國家在幫助居民參保方面投入更大。 5、社會上有些企業(yè)把節(jié)省經(jīng)費的腦筋打歪了，在招人的時候會說每月多發(fā)給員工一點兒工資，就不給員工繳納基本醫(yī)療保險了。這樣可以嗎？ 答：堅決不可以！ 首先，用人單位有為職工參加職工醫(yī)保的法定義務(wù)。根據(jù)《社會保險法》，所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加職工基本醫(yī)療保險，不給員工繳納醫(yī)保是違法的！ 其次，如果不繳納醫(yī)保，就會無法享受醫(yī)保的保障，如果職工生了重病，無法享受醫(yī)保待遇，他個人的損失絕不是老板多發(fā)的一點工資能彌補的。所以，絕對不應(yīng)同意老板不繳納醫(yī)保的想法。
6、如果單位不給職工繳納醫(yī)保，職工該如何維護自己的權(quán)益？ 答：一般來說，職工醫(yī)保是并在職工社保中一起繳納的，如果單位拒絕給職工繳納醫(yī)保，很可能其他社保也沒有繳納。職工可以這樣維護自己的權(quán)益： 第一，與單位交涉或協(xié)商。如果工作單位不為員工辦理社會保險，員工可以向單位工會反映，請求工會出面與單位管理層進行協(xié)商解決；沒有工會組織的，員工代表可直接和公司高層進行協(xié)商和溝通。 第二，提起勞動仲裁。與公司協(xié)商不能解決問題的，可向當(dāng)?shù)貏趧又俨貌块T提起仲裁。 第三，提起訴訟。對仲裁結(jié)果不服，或是單位拒不履行仲裁決定的，可依法向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟。 要注意以下幾點： 第一，合法維權(quán)。千萬不要采取過激行為，做有違法律底線的事情。 第二，積極收集有關(guān)證據(jù)。比如勞動合同、出勤記錄，工資記錄、工作牌等相關(guān)書面證據(jù)或是音像證據(jù)。 第三，法律援助。在員工維權(quán)過程中，員工屬于弱勢的一方，可向當(dāng)?shù)厮痉ú块T申請法律援助服務(wù)。 總之，如果用人單位不為員工辦理社保，經(jīng)過協(xié)商和交涉仍拒不改正的，屬于違法行為，員工有權(quán)根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的精神，采取合法行動，維護自身的合法權(quán)益。
7、單位給職工繳納醫(yī)保，能否只要單位出錢、職工個人不出錢？ 答：也是不行的。職工醫(yī)保的繳費，單位和職工個人雙方都要負(fù)責(zé)。根據(jù)《社會保險法》和基本醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，所有用人單位及其職工，都應(yīng)按屬地原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工共同繳納基本醫(yī)療保險費。在用人單位為職工參保繳費的同時，個人也有繳費的義務(wù)。 所以大家在參加職工醫(yī)保的同時，自己也是需要繳費的。
醫(yī)保政策問答（二） 醫(yī) 保待 遇 及 報 銷 1、參加醫(yī)保后，參保人能夠享受怎樣的報銷待遇？ 答：從全國總體情況看，住院保障方面，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別達(dá)到 80% 左右和 70% 左右，統(tǒng)籌基金年最高支付限額分別達(dá)到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY或居民年人均可支配收入的 6 倍左右。門診保障方面，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保普遍開展了門診慢性。ㄌ厥饧膊。┍Ｕ，居民醫(yī)保還普遍開展了門診費用統(tǒng)籌。
2、醫(yī)？梢詧箐N哪些醫(yī)療費用？ 答：一般情況下，醫(yī)保費用的報銷遵循這幾條規(guī)則，只要在這些規(guī)則的范圍內(nèi)的醫(yī)療費用都是可以報銷的： 正常享受待遇期內(nèi)（醫(yī)保沒斷繳）； 在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)； 符合“三個目錄”范圍； 在起付線以上和封頂線之內(nèi)； 而相對的，在規(guī)則外的費用就不可以報銷。
3、什么是醫(yī)保的“三個目錄”？ 答：由于醫(yī)保基金有限，不可能覆蓋所有的醫(yī)療需求，因此為保障參保人員的基本醫(yī)療用藥需求，合理控制醫(yī)療費用支出，規(guī)范基本醫(yī)療保險用藥、診療等方面的管理，保證基本醫(yī)療保險制度的健康運行，醫(yī)療保障部門規(guī)定了基本醫(yī)療保險對藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的報銷范圍，俗稱“三個目錄”。參保人員使用藥品、發(fā)生診療項目或使用醫(yī)療服務(wù)設(shè)施發(fā)生的費用，如果屬于“三個目錄”內(nèi)的，可以按規(guī)定進行報銷;不屬于“三個目錄”內(nèi)的，醫(yī)保不予報銷。趙大爺開的是醫(yī)保藥品報銷目錄外的藥品，所以無法報銷。目前常見病、多發(fā)病的主要治療用藥都已納入目錄。 醫(yī)保藥品目錄中的藥品還分“甲類”和“乙類”，兩個分類的藥品在計算報銷金額時，納入報銷范圍的比例也不同 醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好，同類藥品中價格低的藥品。參保人使用這類藥品時，可以全額納入報銷范圍，按規(guī)定比例報銷。乙類藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好，同類藥品中比甲類藥品價格高的藥品。參保人使用乙類藥品時，要先按比例(各地不同)扣除一定的個人自付費用后，將余下費用再納入報銷范圍，按規(guī)定比例報銷。
4、什么是“起付線”和“封頂線”？ 答：起付線指的是醫(yī)保基金的起付標(biāo)準(zhǔn)，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的“三個目錄”內(nèi)的醫(yī)療費用，自己要先承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分再由醫(yī)；鸢匆(guī)定、按比例報銷。根據(jù)地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)、門診或住院等情況的不同，起付線標(biāo)準(zhǔn)也各不相同，從幾百元到一千多元不等。 封頂線指的是醫(yī)；鸬淖罡咧Ц断揞~，也就是參保人在一個年度內(nèi)累計能從醫(yī)；皤@得的最高報銷金額。封頂線以外的醫(yī)療費用，參保人可以通過參加補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險等辦法解決。
5、如何計算醫(yī)保報銷金額？ 答：參保人就醫(yī)后，發(fā)生了藥品、診療等費用，其中藥品又包括甲類藥品和乙類藥品，那么報銷的方法是：乙類藥扣除自付后的費用，加上甲類藥全部費用，再加上診療等費用中符合醫(yī)保規(guī)定的費用，可用于累計參保人當(dāng)年的起付線。對于超過起付線、未達(dá)封頂線的費用，依據(jù)患者本人參保類型、就醫(yī)醫(yī)院級別等按規(guī)定比例報銷。 比如—— 假設(shè)城鎮(zhèn)職工老郭某次就醫(yī)住院發(fā)生了醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的診療等費用 2000 元，甲類藥品費用 3000 元，乙類藥品費用 5000 元，乙類藥品的自付比例是 10%，當(dāng)?shù)仄鸶毒是 1300 元，本次就醫(yī)的費用未超過封頂線，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在該級別醫(yī)院的報銷比例為 80%。那么報銷方法是： 甲類藥全部費用 3000 元，加上將乙類藥品扣除自付外的其余費用 4500 元(乙類藥品自付部分為 5000*10%=500 元)，再加上符合醫(yī)保規(guī)定的診療等費用 2000 元，合計 9500 元？鄢 1300 元的起付線，納入報銷范圍的費用是 8200 元。則本次老郭的醫(yī)療費用，醫(yī)保能夠報銷 8200*80%=6560 元，老郭需要自己承擔(dān) 3440 元(起付線 1300 元 + 乙類藥自付的 500 元 + 醫(yī)保政策范圍內(nèi)按比例由個人負(fù)擔(dān)的 1640 元)。
6、超出醫(yī)保封頂線的費用怎么辦？ 答：超過基本醫(yī)保封頂線的部分，可根據(jù)實際醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)情況，納入城鄉(xiāng)居民大病保險范圍。大病保險是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，主要對大病患者高額醫(yī)療費用在基本醫(yī)保支付基礎(chǔ)上再給予進一步支付。對參保居民經(jīng)基本醫(yī)保支付后，超出大病保險起付線的費用，按規(guī)定納入大病保險支付范圍。 目前來看，大病保險政策范圍內(nèi)費用支付比例達(dá)到 50% 以上，并且保障水平在進一步提升，2019 年《政府工作報告》明確“降低并統(tǒng)一大病保險起付線”“報銷比例由 50% 提高到 60%”。2019 年 4 月國家醫(yī)保局聯(lián)合財政部印發(fā)《關(guān)于做好 2019 年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》，也明確起付線降低至上一年度居民人均可支配收入的 50%，同時要求進一步加大對貧困人口的支付傾斜力度，貧困人口起付線降低 50%，支付比例提高 5個百分點，并全面取消建檔立卡貧困人口封頂線，進一步減輕大病患者、困難群眾醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。 如果參保人是貧困人口或低保對象，還可以申請獲得相應(yīng)醫(yī)療救助。
醫(yī)保政策問答（三）醫(yī)保待遇及報銷 1、有的人去定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，雖然使用的藥品在醫(yī)保目錄里，本年度的累計醫(yī)療費用達(dá)到了起付線但還沒到封頂線，為什么在有些情況下，醫(yī)保還是不能報銷？ 答：我國《社會保險法》第三十條規(guī)定下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍： （一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的； （二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的； （三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的； （四）在境外就醫(yī)的。 比如因打架斗毆產(chǎn)生的醫(yī)療費用，就屬于上述不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的“應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的”情形，因此不能予以基本醫(yī)療保險基金報銷。如果醫(yī)院在治療費用結(jié)算時使用了醫(yī)保報銷，則醫(yī)院的行為是違法的。
2、車禍的醫(yī)保報銷也有很多情況，不是所有的車禍都可以用醫(yī)保報銷。自己無過錯情況下發(fā)生的車禍，醫(yī)保能報銷嗎？ 答：一般來說，這種情況下，醫(yī)保不能報銷。根據(jù)我國《社會保險法》第三十條的規(guī)定，交通事故等存在第三方責(zé)任人的情況，應(yīng)由第三方責(zé)任人承擔(dān)醫(yī)療費用，醫(yī)保不能予以報銷。如果有第三方責(zé)任人的情況下，參保人自行到醫(yī)院就醫(yī)，不對醫(yī)生說明受傷的真實原因，而是讓醫(yī)生按照自己意外跌倒等原因來給自己治療并利用醫(yī)保報銷，就涉及到了欺詐騙保，是違法行為。
3、如果第三方責(zé)任人逃逸，目前找不到，醫(yī)療費用只能自己出嗎？ 答：如果肇事者逃逸無法找到，醫(yī)；鹂梢韵刃兄Ц秴⒈Ｈ说尼t(yī)療費用。根據(jù)《社會保險法》第三十條第二款規(guī)定：“醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付；踞t(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。” 4、如果是上班途中發(fā)生的車禍，是否由醫(yī)保來支付？ 答：上班途中發(fā)生的車禍，首先要按照事故的責(zé)任來確定醫(yī)療費用的支付主體。如果是對方承擔(dān)全部責(zé)任或主要責(zé)任，則由對方支付醫(yī)療費用;如果肇事者逃逸，則要由工傷保險先行支付參保人的醫(yī)療費用，工傷保險有權(quán)事后追償。如果參保人在交通事故責(zé)任認(rèn)定中承擔(dān)主要責(zé)任，則無法認(rèn)定為工傷，醫(yī)療費用應(yīng)由醫(yī)療保險支付。
醫(yī)保政策問答（四）醫(yī)保待遇及報銷 同樣是醫(yī)保參保人，為什么有時候報銷比例不一樣？ 答：可能有以下幾種情況—— 不同等級的醫(yī)療機構(gòu)，報銷比例有所差異。 從效率上講，有序就醫(yī)是社會最優(yōu)選擇，國家鼓勵患者小病在基層醫(yī)院看，大病再去大醫(yī)院看。醫(yī)保部門為了對患者起到引導(dǎo)作用，在基層醫(yī)院報銷比例比在大醫(yī)院高，有些地方基層醫(yī)院的起付線也設(shè)置得比在大醫(yī)院更低。因此同樣類型的參保人在不同等級的醫(yī)療機構(gòu)里產(chǎn)生的醫(yī)療費用，報銷比例會不同。
在就診的醫(yī)療機構(gòu)等級相同的條件下，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的報銷比例不同。 由于職工醫(yī)保與居民醫(yī)保這兩個險種在參保和籌資上有差別，職工醫(yī)療保險年均繳費要幾千元，居民醫(yī)療保險年人均繳費只有幾百元，因此報銷待遇不同。在就診的醫(yī)療機構(gòu)的等級相同的情況下，報銷的比例費用也不同，職工醫(yī)保的報銷比例要稍微高一些，報銷的錢也多一些。 在醫(yī)療機構(gòu)和參保類型都相同的情況下，職工醫(yī)保的參保人是否在職也會對報銷比例有影響。 一般來說，職工醫(yī)保的參保人，退休人員的報銷比例比在職職工的高。 在同等級的情況下，公立醫(yī)院和民營醫(yī)院報銷比例一致。 醫(yī)保政策規(guī)定，只要是在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，報銷比例只與參保人的身份（職工、居民，在職、退休等）和醫(yī)療機構(gòu)的級別有關(guān)，與醫(yī)療機構(gòu)的公立、民營屬性無關(guān)。因此參保人完全不用擔(dān)心去民營醫(yī)院看病報銷得少，可以根據(jù)自己的需要來選擇醫(yī)院。
醫(yī)保政策問答（五）醫(yī)保電子憑證 1、醫(yī)保電子憑證是什么？ 答：醫(yī)保電子憑證是為醫(yī)保相關(guān)的參保人、工作人員、醫(yī)師、藥師、護士、醫(yī)院、藥店、醫(yī)藥企業(yè)等在全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺中頒發(fā)的統(tǒng)一標(biāo)識信息。醫(yī)保電子憑證可與身份證、二維碼、人臉等生物特征等相關(guān)聯(lián)，支持所有醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)，全國通用，跨渠道通用。目前，醫(yī)保電子憑證已可在全國范圍激活。 2、醫(yī)保電子憑證有何優(yōu)勢？ 答：與實體卡或其他電子卡相比，醫(yī)保電子憑證有四個突出優(yōu)點。一是方便快捷。醫(yī)保電子憑證不依托實體卡，參保人可通過國家醫(yī)保 APP，或者通過微信、支付寶等經(jīng)由國家醫(yī)保局認(rèn)證授權(quán)的第三方渠道激活使用，十分方便。二是應(yīng)用豐富。醫(yī)保電子憑證廣泛應(yīng)用于醫(yī)保查詢、參保登記、報銷支付等醫(yī)保各業(yè)務(wù)場景，一張電子憑證，可以辦理所有的醫(yī)保業(yè)務(wù)。三是全國通用。醫(yī)保電子憑證由國家醫(yī)保信息平臺統(tǒng)一生成，標(biāo)準(zhǔn)全國統(tǒng)一，跨區(qū)域互認(rèn)，參保人可以使用憑證在全國辦理有關(guān)醫(yī)保業(yè)務(wù)，可以說“一碼在手，醫(yī)保無憂”。四是安全可靠。醫(yī)保電子憑證通過實名和實人認(rèn)證，采用國產(chǎn)加密算法，數(shù)據(jù)加密傳輸，動態(tài)二維碼展示，確保了個人信息和醫(yī)；鹗褂冒踩榉奖銋⒈Ｈ耸褂冕t(yī)保電子憑證，國家醫(yī)療保障局開發(fā)了相應(yīng)的國家醫(yī)保服務(wù)平臺 APP，參保人可以在各大主流 APP 商城、應(yīng)用商店下載使用。 舉個例子，在未來參保人可以通過醫(yī)保電子憑證節(jié)省大量時間：在手機中激活自己的醫(yī)保電子憑證后，參保人在看病、取藥過程中只需要掃碼進行醫(yī)保身份的確認(rèn)、醫(yī)保結(jié)算，就可以進入下一個環(huán)節(jié)，不需要到窗口排隊了；如果要購買非處方藥，參保人也可以到藥店進行醫(yī)保電子憑證掃碼購藥。
3、怎樣領(lǐng)取醫(yī)保電子憑證?需要跑到政務(wù)大廳里領(lǐng)取和激活嗎? 答：醫(yī)保電子憑證不依托于實體卡，參保人員可以直接通過國家醫(yī)保 APP 或者微信、支付寶，自助進行人臉識別認(rèn)證后激活使用，不需要跑到政務(wù)大廳里領(lǐng)取和激活。
具體方法如下： 方法一：國家醫(yī)保 APP
方法二：微信
方法三：支付寶
4、醫(yī)保電子憑證可以跨省使用嗎？ 答：可以。醫(yī)保電子憑證由國家醫(yī)保信息平臺統(tǒng)一生成，標(biāo)準(zhǔn)全國統(tǒng)一，跨區(qū)域互認(rèn)，參保人可以依此在全國辦理有關(guān)醫(yī)保業(yè)務(wù)。 比如需要異地就醫(yī)，參保人可在手機上通過國家醫(yī)保 APP 或微信、支付寶等官方授權(quán)渠道激活醫(yī)保電子憑證，確認(rèn)參保人身份，然后進行異地就醫(yī)備案。 流程如下：
5、醫(yī)保電子憑證上線后，參保人原有的社保卡還可以用嗎？ 答：社保卡還可以繼續(xù)使用，功能不會受到影響。只不過如果激活了醫(yī)保電子憑證后，參保人就可以不用帶社？，可以避免因丟失社？◣淼难a辦手續(xù)和額外花費。
醫(yī)保政策問答（六）醫(yī)保藥品 1、有些藥品在公立醫(yī)院和民營醫(yī)院的價格為什么不一樣？ 答：2015年6月，國家改革藥品價格形成機制，除少數(shù)特殊管制藥品外，絕大部分藥品價格實行市場調(diào)節(jié)，由經(jīng)營者自主確定價格。影響藥品實際交易價格的因素很多，公立醫(yī)院和民營醫(yī)院采購渠道不同，成本費用構(gòu)成存在差異是客觀現(xiàn)象，患者完全可以根據(jù)自身實際情況選擇個人負(fù)擔(dān)低的渠道購買藥品。 例如，2018 年下半年，國家在“4+7”城市（北京、上海、天津、重慶、沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、西安、成都）的公立醫(yī)院開展國家組織藥品集中采購和使用試點，試點的 25 個中選藥品平均降價幅度達(dá)到 52%。2019年9月，試點范圍擴大到了全國，這些藥品在全國公立醫(yī)院的價格會明顯低于民營醫(yī)院。
2、什么是醫(yī)保藥品集中采購？為什么能降幅那么大？降價能保證質(zhì)量嗎？ 答：集中采購相當(dāng)于一次“大團購”，把全國的用量集合成一個大采購包并承諾采購量；中標(biāo)藥企的銷量能夠得到保證，藥企只需要做好藥品的生產(chǎn)供應(yīng)，省去了公關(guān)、銷售等中間環(huán)節(jié)的投入，因此有了比較大的降價空間，有的藥品降價甚至可以達(dá)到90%以上。 國家各部門也采取了多項監(jiān)管措施來保障所采購藥品的質(zhì)量：一是建立嚴(yán)格的入圍標(biāo)準(zhǔn)，將藥品質(zhì)量作為參加帶量采購的前提條件，以通過質(zhì)量和療效一致性評價作為仿制藥入圍標(biāo)準(zhǔn)；二是加強對中選品種全流程質(zhì)量監(jiān)管，提高抽檢頻次，加大違法違規(guī)企業(yè)追責(zé)力度；三是與藥品生產(chǎn)企業(yè)簽訂協(xié)議，并建立企業(yè)庫存和停產(chǎn)報告制度，動態(tài)了解企業(yè)生產(chǎn)情況，確保企業(yè)按照協(xié)議足量、及時供應(yīng)藥品。 從目前實際情況來看，25 種集中采購藥品的藥價大幅下降，且藥品質(zhì)量非常穩(wěn)定。
3、國家還會不會繼續(xù)將一些昂貴的救命救急的好藥納入醫(yī)保？ 答：會的。國家醫(yī)保部門一直在努力擴大醫(yī)療保險的保障范圍，將越來越多的新藥、好藥納入了醫(yī)保藥品目錄，患者使用這些藥品可以由醫(yī)；饒箐N。2017、2018、2019 年國家都調(diào)整擴大了藥品目錄，新增藥品可以報銷，其中不少是腫瘤靶向藥、罕見病藥和近年來新上市的創(chuàng)新藥。對于臨床價值高但價格昂貴或?qū)鹩绊戄^大的專利獨家藥品，醫(yī)保部門還采取談判準(zhǔn)入的方式，力爭將其納入目錄。 2019 年藥品談判結(jié)束后，最新版醫(yī)保藥品目錄中共收錄藥品 2709 個，不僅能夠滿足參保群眾的基本醫(yī)療需求，而且對于癌癥、罕見病、慢性疾病用藥，兒童用藥的保障能力有顯著提升。下一步醫(yī)保部門將進一步完善政策措施、健全保障機制，隨著基金支持能力的提高將更多符合條件的藥品納入目錄，不斷提升保障水平。
醫(yī)保政策問答（七）醫(yī)保騙保行為 1、哪些行為是欺詐騙保? 答：無論是定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店、參保人員和醫(yī)保經(jīng)辦人員，都可能發(fā)生騙保行為。目前國家在大力打擊欺詐騙保，以下這些都是欺詐騙保行為： 定點醫(yī)療機構(gòu)的騙保行為有： 1. 虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù) , 偽造醫(yī)療文書和票據(jù) , 騙取醫(yī)；； 2. 為參保人員提供虛假發(fā)票； 3. 將應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍； 4. 為不屬于醫(yī)保范圍的人員辦理醫(yī)保待遇； 5. 為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)； 6. 掛名住院； 7. 串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)保基金支出等……
定點藥店的騙保行為有： 1. 盜刷社？ǎ瑸閰⒈Ｈ藛T套取現(xiàn)金或購買化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品； 2. 為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)；鹬С； 3. 為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)； 4. 為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票等……
參保人員的欺詐騙保行為有： 1. 偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù) , 騙取醫(yī)；； 2. 將本人的社保卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人社？懊歪t(yī)； 3. 非法使用社？ , 套取藥品耗材等 , 倒買倒賣非法牟利等……
醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為有： 1. 為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)保待遇手續(xù)； 2. 違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用； 3. 經(jīng)辦機構(gòu)工作人員參與欺詐騙取醫(yī)；鸬取
參保人請注意！自己的社？ń^對不可以借給別人用！ 社保卡只能本人就醫(yī)使用。拿別人的社？ㄈゾ歪t(yī)是欺詐騙保行為。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保部門可按當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)規(guī)定進行處理。一般來說，將追回醫(yī)；穑⒈Ｈ思{入失信人員黑名單，影響參保人下一步享受醫(yī)保待遇，情節(jié)嚴(yán)重的還將移交司法部門。
2、遇到欺詐騙保行為，我們可以怎么辦？ 答：參保人可以通過以下3種方式舉報欺詐騙保： （1）電話，撥打國家醫(yī)療保障局打擊欺詐騙取醫(yī)；饘ｍ椥袆优e報投訴電話（010-89061396、010-89061397）或各地舉報投訴電話； （2）微信，進入國家醫(yī)保局微信公眾號“微官網(wǎng)”菜單下的“打擊騙！睓谀窟M行舉報； （3）寫信，將舉報信及相關(guān)書面資料郵寄至國家醫(yī)療保障局或各地醫(yī)保局。
舉報欺詐騙保，提供有效線索的，還可以獲得獎勵。 2018年12月，國家醫(yī)保局與財政部聯(lián)合宣布，建立欺詐騙保舉報獎勵制度，提供欺詐騙保線索者最高獎勵 10 萬元。各。▍^(qū)、市）也相應(yīng)建立了本地區(qū)的舉報獎勵細(xì)則，對經(jīng)查實的舉報線索，按照涉案金額給予舉報人一定比例的獎勵金。目前全國各地已經(jīng)有很多參保人獲得了獎勵。
醫(yī)保政策問答（八）醫(yī)療救助 1、針對貧困人口，政府有哪些措施幫助他們獲得醫(yī)療保障？ 答：根據(jù)《社會保險法》《社會救助暫行辦法》及有關(guān)規(guī)定，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行國家普遍性財政補助和個人繳費相結(jié)合的籌資方式，對低保對象、特困人員、農(nóng)村建檔立卡貧困人口等個人繳費有困難的城鄉(xiāng)困難群眾，政府通過醫(yī)療救助對其個人繳費部分給予補貼。其中，特困人員給予全額資助，低保對象、建檔立卡貧困人口給予定額資助。 如果是無力繳納醫(yī)保參保費的貧困人口，可通過國家普遍性財政補助和特殊財政補貼的形式及時參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。當(dāng)其發(fā)生住院或門診醫(yī)療費用時，還可按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重制度保障，享受相應(yīng)的住院及門診費用報銷和救助。
2、哪些人可以獲得醫(yī)療救助，標(biāo)準(zhǔn)是什么？ 答：是否能夠獲得醫(yī)療救助，主要看家庭經(jīng)濟狀況和個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)情況。按照《社會救助暫行辦法》及有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療救助的對象范圍主要包括： 特困人員，城鄉(xiāng)低保對象、農(nóng)村建檔立卡貧困人口和其他縣級以上人民政府認(rèn)定的特殊困難人員。 其中，特困人員、低保對象屬于重點救助對象，具體由地方民政部門核準(zhǔn)認(rèn)定，農(nóng)村建檔立卡貧困人口由地方扶貧部門認(rèn)定。2015 年以來，各地還進一步拓展救助對象范圍，逐步將低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者等低收入對象納入救助范圍。目前低收入對象認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)主要由地方省級人民政府相關(guān)部門確定。參保人可以向戶籍所在地民政部門、扶貧部門咨詢不同類別救助對象認(rèn)定的具體標(biāo)準(zhǔn)和程序。
3、申請了醫(yī)療救助的貧困戶，具體能夠享受到哪些救助待遇？ 答 ：根據(jù)醫(yī)療保障扶貧政策規(guī)定，農(nóng)村建檔立卡貧困人口全部納入醫(yī)療救助范圍。對農(nóng)村建檔立卡貧困人口經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險支付后的政策范圍內(nèi)住院個人自付費用，醫(yī)療救助按照年度救助限額內(nèi)不低于 70% 比例給予救助。對經(jīng)救助后仍有困難的，各地還可根據(jù)救助基金籌集、困難群眾需求等情況，進一步給予傾斜救助。 由于目前救助對象實行屬地管理，救助起付線、年度最高救助限額等救助標(biāo)準(zhǔn)主要由各統(tǒng)籌區(qū)自行確定，建議有需求的貧困參保人向戶籍所在地醫(yī)療保障部門咨詢了解具體救助政策。 醫(yī)保政策問答（九） 異 地就 醫(yī) 1、哪些人可以辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算? 答：從 2016 年起，全國都開始實施跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算。目前跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算主要覆蓋四類人群，一是異地安置退休人員，也就是退休后在異地定居并遷入戶籍的人員。比如回原籍居住的退休知青，退休前在工作地參保，現(xiàn)在退休回原籍居住了。二是異地長期居住人員，在異地居住生活且符合參保地規(guī)定的人員。比如像圖中王阿姨這樣到北京等大城市，隨子女居住，幫助帶孩子的老年人。三是常駐異地工作人員，用人單位派駐異地工作的人員。比如有一些駐外的辦事處，這些員工長期在外面工作。四是異地轉(zhuǎn)診人員，因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)診斷不了或者可以診斷，但是治療水平有限，需要到外省就醫(yī)的患者。另外，為方便外出務(wù)工農(nóng)民和外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員，這兩類人也可以申請辦理跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算。 除了跨省異地就醫(yī)住院費用可直接結(jié)算外，為方便參保人，各省、自治區(qū)也制定了本省區(qū)內(nèi)部各地區(qū)之間的異地就醫(yī)結(jié)算政策。
2、如何辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算?備案需要指定具體醫(yī)院嗎? 答：一是辦理備案，要告知參保地醫(yī)保部門自己因何原因、要去異地何處看病。如果參保人目前在老家，她可以攜帶社？ǖ奖救藚⒈５氐尼t(yī)保中心辦理，按照參保地規(guī)定提交相關(guān)材料，直接備案就醫(yī)地。如果參保人目前不在老家，可以通過老家醫(yī)保部門開通的網(wǎng)上備案或電話備案渠道了解相關(guān)要求，按照要求通過 APP、傳真、郵寄或電子郵件等方式提供相關(guān)材料給參保地醫(yī)保中心，就可以完成備案手續(xù)。 參保人備案時不需要指定具體的醫(yī)院，只需要指定就醫(yī)的地市，就可以在該地所有的跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算住院費用。此外，對于要去北京、天津、上海、重慶、海南和西藏異地就醫(yī)的參保人，只需要直接備案到這些省份。王阿姨這種情況，只需要備案到北京市，則她在北京市所有的跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用都可以直接結(jié)算。全國各地的跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)的名單可以在國家醫(yī)保局網(wǎng)站查詢(www.nhsa.gov.cn )。 二是持卡就醫(yī)，參保人在完成備案手續(xù)后，只要攜帶社？ň涂梢栽诰歪t(yī)地開通的跨省定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)住院費用直接結(jié)算了。
3、異地就醫(yī)直接結(jié)算如何報銷？ 答：目前跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算主要報銷政策可以概括為“就醫(yī)地目錄、參保地政策”。就醫(yī)地目錄是指參保人跨省就醫(yī)原則上執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍，主要包括基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。參保地政策是指參保人跨省就醫(yī)原則上執(zhí)行參保地支付政策，包括參保地醫(yī)保基金的起付線、支付比例和最高支付限額。 也就是說，哪些醫(yī)療費用能夠納入報銷，是就醫(yī)地的目錄決定的；能報多少錢，是參保地政策決定的。
4、辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算備案后，異地發(fā)生的門診費用能報嗎？ 答：目前跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算已經(jīng)在全國普遍開展，跨省異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算尚未在全國開展。目前國家在積極探索推進此項工作。長三角地區(qū)（江蘇、浙江、安徽、上海）已經(jīng)于 2018 年 9 月啟動了跨省異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算試點工作；京津冀地區(qū)和西南地區(qū)分別于 2019 年 6 月和 12 月啟動了相關(guān)試點工作。 1、生育保險和醫(yī)療保險合并實施后，生育保險就沒有了嗎？ 答：生育保險仍然存在！參保人的待遇享受不會受到影響。 生育保險與職工醫(yī)保是合并實施，不是“合并”。兩險合并實施后，生育保險作為一項社會保險獨立險種仍將保留，“五險”不會變“四險”。2019 年初，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》，明確了“保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本”的總體思路。要求各地對兩項保險統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金征繳和管理、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)，改革推進過程中確保職工生育期間生育保險待遇不變，確保制度可持續(xù)。
2、男性職工可以不參加生育保險嗎？ 答：用人單位有為所有職工參加生育保險的法定義務(wù)，男性職工也必須參加生育保險。《生育保險法》第五十三條規(guī)定“職工應(yīng)當(dāng)參加生育保險，由用人單位按照國家規(guī)定繳納生育保險費，職工不繳納生育保險費” 。生育保險的設(shè)立就是為了保障女職工的生育待遇，促進男女平等就業(yè)。這項制度建立以來，對維護女職工生育保障權(quán)益，促進婦女公平就業(yè)，均衡用人單位負(fù)擔(dān)發(fā)揮了重要作用。
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